Généralisation de la couverture médicale : On ne badine pas avec l'AMO

Un peu plus d’un an après son entame, le chantier de généralisation de l’assurance maladie obligatoire continue bon train. L’idée est que d’ici fin 2022 tous les citoyens marocains puissent être couverts, mais cela n’est pas sans valoir au gouvernement, en charge de la mise en oeuvre, de nombreux casse-têtes plus urgents les uns que les autres à régler.

Le ministre de l’Agriculture, Mohamed Sadiki, pouvait bien sourire ce mercredi 25 mai 2022 face aux objectifs. Au siège de son département dans la ville de Rabat, il a saisi l’occasion de l’organisation de la journée sur le renforcement et l’opérationnalisation du dispositif de généralisation de la couverture médicale au profit des agriculteurs pour signer pas moins de quatre conventions de partenariat avec la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), le Crédit agricole du Maroc et l’Agence nationale de la conservation foncière, du cadastre et de la cartographie (ANCFCC), dont les dirigeants respectifs, à savoir Hassan Boubrik, Tariq Sijilmassi et Karim Tajmouati, étaient tous présents -aux côtés aussi du président de la Fédération des chambres agricoles du Maroc (FECAM), Lahbib Bentaleb, du président de la Confédération marocaine de l’agriculture et du développement rural (COMADER), Mohamed Ammouri, ainsi que les représentants des agriculteurs et des professionnels.

Une nouvelle étape
Ce qui permettra à quelque 1,6 million d’agriculteurs de bénéficier de l’assurance maladie obligatoire (AMO), et cela rien que dans un premier temps, dans un projet qui, comme l’a bien souligné M. Sadiki, est avant tout “royal” mais qui ne manquera sans doute pas d’également profiter au parti du Rassemblement national des indépendants (RNI), dont est issu le ministre et qui, comme c’est connu, dispose de sa principale force de frappe électorale dans la campagne.

“Ce chantier stratégique est au coeur des priorités et du plan d’action global du ministère et constitue une composante essentielle de la stratégie agricole Génération Green 2020-2030 dont l’élément humain est un axe majeur,” a aussi souligné M. Sadiki. Un peu plus d’un an après son lancement, en avril 2021 au palais royal de la ville de Fès, par le roi Mohammed VI, le projet de généralisation de la protection sociale vient donc de franchir une nouvelle étape qui, on le sait déjà, ne sera aussi pas la dernière: en plus des agriculteurs, sont également concernés les artisans et les professionnels de l’artisanat, les commerçants ainsi que les professionnels et prestataires indépendants soumis au régime de contribution professionnelle unique (CPU), au régime de l’auto-entrepreneur ou au régime de la comptabilité, avec comme objectif final de couvrir l’ensemble des citoyens.

Intégration de l’informel
Au cours de la première étape, qui doit prendre fin en décembre 2022, l’objectif principal est de généraliser l’AMO, mais il est également question d’en faire de même pour les allocations familiales (en 2023 et 2024) et l’indemnité pour perte d’emploi (en 2025), en plus de l’élargissement de l’assiette des adhérents aux régimes de retraite (idem). “Ce projet sociétal (...) constitue une véritable révolution sociale, car il aura des effets directs et tangibles sur l’amélioration des conditions de vie des citoyens, la préservation de la dignité de tous les Marocains, outre sa participation à l’intégration du secteur informel,” avait promis, au moment du lancement du projet, le ministre de l’Économie de l’époque et actuel ambassadeur du Maroc en France, Mohamed Benchaâboun.

Et le moins que l’on puisse dire est que les pouvoirs publics semblent vraiment décidés à mettre les petits plats dans les grands. Pour revenir à l’élargissement du nombre d’agriculteurs bénéficiant de l’AMO, le fait de viser un chiffre de 1,6 million équivaut à doubler celui actuel, qui est de seulement 841.408 agriculteurs selon M. Boubrik lui-même, tout en sachant que la majorité d’entre eux -56,1%- se répartissent entre quatre uniques régions qui sont Marrakech-Safi (16,2%), Casablanca-Settat (15%), Fès- Meknès (13,2%) et Rabat-Salé-Kénitra (11,7%).

Et c’est pour atteindre cet objectif que différentes institutions ont d’ailleurs été mises à contribution, d’une part en raison bien évidemment de sa taille, mais aussi, d’autre part, de la nécessité qu’il impose en termes de collecte d’informations pour une mise en oeuvre efficace et réussie.

De grandes avancées
Nécessité qui avait par ailleurs motivé la mise en place du registre national agricole, dont le projet de loi portant création avait été adopté le 2 décembre 2021 par le gouvernement (une des conventions signées par le ministère de l’Agriculture et le Crédit agricole du Maroc porte justement sur ce registre et permettra, dans ce sens, de contribuer au renforcement du dispositif d’échange et de mise à jour des données sur les exploitations agricoles disponibles).

De même, l’objectif d’élargir l’AMO à tous les citoyens, soit 22 millions de personnes de plus selon le chiffre qui avait été donné par M. Benchaâboun au cours de son allocution à l’occasion du lancement du projet de généralisation de la protection sociale, nécessitera sans doute des efforts non moins conséquents. Le point positif est que le Maroc ne part pas vraiment de zéro: s’il est vrai que la population bénéficiant jusquelà de l’AMO a été réduite -le chiffre de 10,3 millions de bénéficiaires en 2020, dernier disponible, avait constitué un record-, il n’en reste pas moins que dans les vingt-trois dernières années correspondant au règne du roi Mohammed VI de grandes avancées ont été réalisées, à telle enseigne que le Royaume est devenu un véritable exemple inspirant notamment de nombreux autres pays africains avec lesquels des accords de coopération ont d’ailleurs été signés.

Chose qui n’était pourtant pas gagnée, dans la mesure où la CNSS, dont dépend la gestion de l’AMO, avait plusieurs décennies durant été tourmentée par les affaires de détournement d’argent dans lesquelles avaient trempé plusieurs de ses anciens responsables dans les années 1970, 1980 et 1990, les sommes en jeu ayant atteint les 48 milliards de dirhams (MMDH) selon les estimations de la commission d’enquête que le parlement avait mise en place au début des années 2000 sous la présidence du député FFD (Front des forces démocratiques) Rahho El Hilae.

Renforcement de l’offre de soins
Ainsi, sous la direction de Mounir Chraïbi et surtout de Saïd Ahmidouch, resté près de 14 ans durant aux commandes avant d’être nommé wali de la région de Casablanca-Settat en février 2019 du fait de ses états de service qui lui avaient notamment valu de la part de Maroc Hebdo le titre de personnalité de l’année 2018, la CNSS avait entamé un travail de fond pour assainir ses finances qui, sur le volet de l’AMO, se répercutera à partir de mars 2006 par une couverture d’un nombre de plus en plus large de citoyens, et cela de manière si bien menée qu’il vient également de lui être confié la gestion du régime d’assistance médicale (RAMED), généralisé depuis janvier 2011 après vingt-six mois d’essais dans la région de Tadla-Azilal et qui vise les citoyens ne disposant pas des ressources suffisantes pour pouvoir financer leurs soins.

Il faut aussi dire que la CNSS n’a, d’autant plus, pu compter que sur ses propres moyens, sans possibilité pour que l’État vienne combler ses éventuels déficits comme par exemple en France -le fameux “trou de la sécu”-, mais il va sans dire que pour un projet aussi ambitieux que l’élargissement de l’AMO les pouvoirs publics marocains ont accepté de remettre la main à la poche: pour la seule année 2022, la loi des finances prévoit la mobilisation de fonds de l’ordre de 4,2 MMDH assurés par le tout nouveau Fonds d’appui à la protection sociale et à la cohésion sociale (dont les ressources doivent provenir du produit de la taxe intérieure de consommation (TIC) applicable aux pneumatiques, du produit du droit complémentaire perçu au titre de la contribution professionnelle unique (CPU) et du produit de la contribution sociale de solidarité sur les bénéfices et les revenus).

A terme, ce sont 14 MMDH qui doivent être décaissés. Il reste que si l’on ne peut que se féliciter de l’effort engagé par l’État pour généraliser aussi rapidement l’AMO, le fait est qu’il faudra aussi que par ailleurs un investissement non moindre se fasse au niveau des infrastructures hospitalières pour que la mise en oeuvre globale ait une conséquence directe sur la vie de l’ensemble des citoyens.

Ainsi, le rapport sur le nouveau modèle de développement (NMD) présenté en mai 2021 devant le roi Mohammed VI au palais royal de Fès avait mis en évidence le fait que “la refonte de l’organisation territoriale du système de santé et l’optimisation du parcours de soins s’avèrent nécessaires pour réduire la distance et les délais d’accès aux structures de soins, et pour résorber les écarts entre territoires” et que “le renforcement de l’offre de soins suppose également une forte amélioration de la densité de personnel soignant sur l’ensemble du territoire, et un pilotage efficace de l’offre de soins notamment au niveau régional”. “L’objectif est d’atteindre une densité de personnel soignant de 4,5 pour 1.000 habitants en 2035 contre 2 pour 1.000 actuellement. Cela correspond, en moyenne, à 3.600 médecins et 7.100 infirmiers formés annuellement,” avait-il développé.

Au même égard, les chiffres les plus récents font état d’une moyenne de seulement 1,51 agent de santé par 1.000 habitants, alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en recommande 4,45 au minimum, soit trois fois plus, et c’est pire pour certaines régions comme celle de Laâyoune-Sakia El Hamra, où pour 368.000 habitants n’exercent que 140 médecins à tout casser. En tout cas, la pandémie de Covid-19 a clairement montré que le Maroc ne pouvait pas en rester à un personnel de santé aussi bas, et c’est donc tout naturellement que l’AMO ne doit représenter qu’une première étape.

Bien du pain sur la planche
Dans le même sens, les infrastructures hospitalières sont elles-mêmes à développer: on sait que la grande idée de l’actuel ministre de la Santé, Khalid Aït Taleb, est de passer par les partenariats public-privé (PPP), ayant à ce propos signé en septembre 2020 une convention- cadre avec la Fédération nationale de la santé (FNS), mais il faudra nécessairement en faire plus notamment au niveau des régions les plus pauvres, où les hôpitaux ne peuvent pas vraiment être “rentables”. On ne peut toutefois qu’être encouragés par les investissements qui semblent programmés pour notamment développer les centres hospitaliers universitaires (CHU), à l’instar de celui d’Ibn-Sina, à Rabat, et dont le roi Mohammed VI a lui-même supervisé le lancement des chantiers le 5 mai 2022 (quelque 6 MMDH devraient, au total, être dépensés, afin notamment de bâtir une tour d’hospitalisation de trente-trois étages, pour une capacité d’accueil projetée de 1.000 lits).

Last but not least, si l’idée du Fonds d’appui à la protection sociale et à la cohésion sociale fera certainement date et constitue à tout le moins un moyen innovant de financer un chantier aussi ambitieux, cela n’empêche pas qu’il faudra que l’État mette davantage d’argent sur la table -ne pouvant continuer de recourir à la dette du fait du pourcentage explosif de cette dernière par rapport au produit intérieur brut (PIB) ayant sans doute déjà dépassé les 100%, l’élargissement de l’assiette fiscale tant réclamée depuis de nombreuses années par les institutions financières internationales devient plus qu’incontournable. Le gouvernement a, pour le moins, bien du pain sur la planche encore...